Anamnes

Kontaktorsak: Inkommer till akuten med sänkt medvetande, mild bradykardi och nedsatt muskelstyrka distalt i övre extremiteter.

Socialt: Bor tillsammans med syster i en lägenhet i stan.

Tobak: Röker ej.

Alkohol: Minimal alkoholkonsumtion. Något enstaka glas några gånger om året.

Ärftlighet: Syster med ASD, VSD och pulmonalisstenos. Mor med opererad struma.

Tidigare hälsoproblem: Har tidigare drabbats av liknande symtom med utebliven produktivitet som följd. Oklart kring genesen.

Pågående hälsoproblem: Inga kända diagnoser.

Aktuellt hälsoproblem: Patienten har vid flertalet tillfällen upplevt en nedsatt muskelstyrka som tycks vara ett resultat av utmattning efter långa arbetsdagar. Han berättar att han ofta hamnar i soffan, där han somnar och vaknar upp med låg puls. Patienten påpekar att det har varit mycket som har hänt och många intryck under den senaste tiden och att han sällan får tid att sätta sig ner med datorn och skriva på bloggen.

Aktuella läkemedel: Äter inga läkemedel.

Överkänslighet: Ingen känd sådan

Status

Allmäntillstånd: RLS 1. Orienterad x 3. Ingen vilodyspné, halsvenstas eller ödem noteras. Ej smärtpåverkad. Andningsfrekvens: 12 andetag/min. Blodtryck 130/80.

Mun och svalg: u.a.

Sköldkörtel: Palperas ej förstorad.

Lymfkörtlar: Inga förstorade lymfkörtlar palperas occipitalt, submandibulärt, längs med sternocleidomastoideus, infra- och supraclavikulärt, axillärt samt inguinalt.

Hjärta: Regelbunden rytm. Mild bradykardi, 57 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.

Perifera kärl: Liksidiga, välfyllda pulsar i radialis, carotis, dorsalis pedis samt tibialis posterior.

Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Liksidiga perkussionsgränser. Inga rassel eller ronki.

Buk: Mjuk och oöm. Inga palpabla resistenser.

Neurologiskt status: Sammanfattningsvis u.a. Dock nedsatt grovstyrka distalt i övre extremiteter samt något smärtpåverkad digitorum 5 bilateralt.

Bedömning: 23-årig man som inkommer med nedsatt medvetande och muskelstyrka i distala övre extremiteter. Är något bradykard. Bedöms som stressutlöst hyposkriveri med uteblivet bloggande som följd. Patienten ordineras en spark i baken med uppföljning hos WordPress.

Diagnos: S10.2 Hyposkriveri

Åtgärd: Ax23.4 Spark i baken